【制度】国家医疗保障局关于医疗保障法征求意见稿公开征求意见的公告

　　为深入贯彻的十九大关于全面建立特色医疗保障制度的决策部署，加快形成与医疗保障改革相衔接有利于制度定型完善的法律法规体系，家医疗保障局研究起草了医疗保障法征求意见稿，现向社会公开征求意见。公众可通过以下途径和方式提出反馈意见

　　一将意见发送至电子邮箱，邮件主题请注明医疗保障法意见反馈。

　　二信函寄至北京市西城区月坛北街2号家医疗保障局规财法规司法规预算处邮编0，并请在信封上注明医疗保障法意见反馈字样。

　　意见反馈截止时间为2021年7月16日。

　　附件医疗保障法征求意见稿

　　家医疗保障局

　　2021年6月15日

　　医疗保障法征求意见稿

　　第一条为规范医疗保障关系，健全高质量多层次医疗保障体系，维护公民医疗保障合法权益，推动医疗保障事业健康发展，根据宪法，制定本法。

　　第二条家建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险商业健康保险慈善医疗救助等相互衔接同发展的医疗保障制度体系。

　　第三条华人民和境内从事医疗保障相关的筹资运行待遇支付基金管理价格管理招标采购医药服公管理服监督管理等活动，适用本法。

　　第四条医疗保障事业应当坚持以人民健康为心，遵循覆盖全民城乡统筹权责清晰保障适度可持续多层次的原则，不断满足公民医疗保障需求。

　　第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障工作的领导，将医疗保障事业纳入民经济和社会发展规划，建立健全医疗保障制度，加强医疗保障能力建设，为医疗保障工作提供保障。

　　第六条医疗保障行政部门负责全的医疗保障管理工作，其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保障工作。

　　县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障管理工作，县级以上人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保障工作。

　　乡镇人民政府街道办事处根据上级人民政府要求，做好医疗保障相关工作。村居委会协助做好医疗保障相关工作。

　　第七条家鼓励各地根据自身经济发展水基金承受能力人口老龄化程度等因素多渠道筹资，确保医疗保障基金筹资稳健可持续。

　　第八条医疗机构药品经营单位以下统称医药机构商业保险公司医疗卫生行业协会等机构应当加强行业自律，促进行业规范和自我约束。

　　第九条公民有依法参加基本医疗保险的权利和义，按照规定享受相应医疗保障待遇。公民应当提高健康素养，加强健康管理。

　　第十条家大力培养医疗保障人才，建立医疗保障人才职称等制度。

　　对于在医疗保障事业做出突出贡献的组织和个人，按照家规定给予表彰奖励。

　　第十一条家鼓励和支持医疗保障领域的对外交流合作。开展医疗保障对外交流合作活动，应当遵守法律法规，维护家主权安全和社会公利益。

　　第一节基本医疗保险

　　第十二条基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

　　家机关企业事业单位社会组织有雇工的个体工商户等用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险。

　　未参加职工基本医疗保险或者未按照规定享有其他医疗保障的人员依法参加城乡居民基本医疗保险。

　　鼓励无雇工的个体工商户未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员以下统称灵活就业人员参加职工基本医疗保险。

　　参保人员不得重复参加基本医疗保险。

　　第十三条职工基本医疗保险费应当由用人单位和职工同缴纳，并实行用人单位统一代扣代缴制。以个人身份参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，基本医疗保险费由个人缴纳。

　　城乡居民基本医疗保险费由财政和个人同承担。享受最低生活保障的人纳入特困人员救助供养范围的人丧失劳动能力的残疾人低收入家庭六十岁以上的老年人和未成年人等参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分，由政府给予补贴。具备多种身份的人员，按照可享受的最高待遇给予补贴，不得重复补贴。

　　基本医疗保险筹资具体政策由医疗保障行政部门作出规定。

　　第十四条基本医疗保险参保人员缴费后的待遇享受起始时间按照家和各省自治区直辖市有关规定执行。

　　参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。

　　第十五条基本医疗保险基金支付范围由医疗保障行政部门组织制定。

　　省自治区直辖市人民政府按照家有关规定，补充制定本行政区域基本医疗保险基金支付的具体项目和标准，并报医疗保障行政部门备案。

　　医疗保障行政部门负责组织制定家基本医疗保险药品医用耗材医疗服项目医疗服设施等目录和支付标准，实行动态调整。

　　第十六条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围

　　一应当从工伤保险基金支付的；

　　二应当由第三人负担的；

　　三应当由公卫生负担的；

　　四在境外就医的；

　　五体育健身养生保健消费健康体检；

　　六家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

　　遇到对经济社会发展有重大影响时，基本医疗保险基金不予支付范围经法定程序，可做临时调整。

　　第十七条基本医疗保险参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险支付范围的费用，由基本医疗保险基金按照规定予以支付。

　　第十八条用人单位和职工应当参加生育保险，生育保险费由用人单位按规定缴纳，职工个人不缴费。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育保险和职工基本医疗保险按照家规定合并实施。

　　未参加生育保险的妇女发生的生育医疗费用，通过参加基本医疗保险予以解决。

　　第二节多层次医疗保障

　　第十九条县级以上人民政府应当健全医疗救助制度，为符合医疗救助条件的困难人员实施资助参保和直接医疗费用救助。医疗救助对象救助方式和救助费用范围，按照家有关规定执行。医疗救助基金通过财政补助彩票公益金社会捐赠等多渠道筹集。县级以上人民政府根据经济社会发展水和医疗救助基金筹集情况，科学合理确定医疗救助标准。

　　第二十条补充医疗保险主要包括城乡居民大病保险职工大额医疗费用补助公员医疗补助及企业补充医疗保险等。补充医疗保险保障参保人员经基本医疗保险保障后个人负担的符合规定的医疗费用。

　　第二十一条鼓励发展商业健康保险，支持商业保险公司扩大重疾险等保险品范围。鼓励用人单位和城乡集体经济组织按照规定为职工和成员购买商业健康保险。医疗保障行政部门会同有关部门规范商业健康保险管理，推进商业健康保险有序发展。

　　第二十二条家鼓励社会慈善捐赠支持医疗保障事业发展。统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。慈善医疗救助款项筹集及使用按家有关规定执行。

　　第二十三条家建立和发展长期护理保险，解决失能人员的基本护理保障需求。长期护理保险覆盖全民，缴费合理分担，保障均衡适度，筹资和待遇水动态调整。制定完善与长期护理保险制度运行相适应的失能评估和需求认定等标准基本保障项目范围以及管理办法等。健全符合长期护理保险特点的经办服体系。支持社会力量参与制度体系建设，鼓励建立多元综合保障格局。

　　第二十四条家完善重大疫情等紧急情况医疗救治费用保障机制，健全医疗救治医保支付政策，统筹做好医疗保障基金和公卫生服资金等使用。

　　第二十五条医疗保障基金应当执行家规定的财会计制度，按照家规定的会计制度进行核算。医疗保障经办机构应按照规定加强基金管理，财政医疗保障等行政部门加强监督。

　　基本医疗保险基金应存入财政专用账户。

　　第二十六条医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

　　第二十七条医疗保障基金应当加强预算管理，执行预决算制度。

　　县级以上人民政府应当不断健全基本医疗保险基金和医疗救助基金的保障机制，根据预算执行情况足额落实配套筹资责任。

　　第二十八条家建立全医疗保障风险管控机制，设立全医疗保障风险调剂金，由财政预算拨款以及批准的其他方式筹集的资金构成，用于医疗保障支出的补充和调剂。

　　第二十九条医疗保障基金在保证安全的前提下，按照规定投资运营实现保值增值。

　　第三十条医疗保障经办机构应当定期向社会公布医疗保障基金的收入支出结余等情况，接受社会监督。

　　第三十一条家建立公立医疗机构药品和医用耗材集采购制度。医疗保障行政部门制定药品医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品医用耗材集采购台建设。

　　省级医疗保障行政部门组织辖区内公立医疗机构开展药品和医用耗材集采购并监督实施，按照医疗保障行政部门统一规划和标准建立集采购台，由省级集采购机构负责管理。省级集采购机构应当执行医疗保障行政部门制定的交易规则和标准，开展药品和医用耗材招标采购交易结算等工作，并监测相关信息。公立医疗机构应按规定从省级集采购台采购所需的药品和医用耗材。

　　家鼓励非公立医疗机构参与药品医用耗材集采购。

　　第三十二条参加投标的医药企业应遵循公合法和诚实信用质价相符的原则，合理定价，不得以低于成本的报价竞标，不得以欺诈串通投标滥用市场支配地位等方式竞标。标的医药企业应当保障药品医用耗材的安全性有效性和质量可控性，及时签订购销协议，按照购销协议要求保障供应配送到位。

　　医疗机构应按照购销协议约定及时支付款项，鼓励医疗保障基金与医药企业直接结算。

　　第三十三条公立医疗机构提供的基本医疗服实行政府指导价，特需等非基本医疗服实行市场调节价。非公立医疗机构提供的医疗服实行市场调节价。依法实行市场调节价的药品和医用耗材，以及医疗服应当按照公合法质价相符诚实守信的原则形成价格。

　　医疗机构应当以明确清晰的方式公示药品医用耗材和医疗服价格，加强合理使用药品和医用耗材的管理，如实出具费用单据和相关资料，接受医疗保障等部门的价格监测指导检查和成本调查。

　　第三十四条医疗保障行政部门负责开展药品和医用耗材成本价格调查，实施医药价格和招标采购信用评价制度，依法加强对以价格垄断哄抬价格等方式侵害医疗保障基金的违法行为的监督检查。

　　医疗保障行政部门应当建立医疗服价格宏观管理分类管理动态调整监测考核机制，确定医疗服定调价程序，对医疗机构开展医疗服价格监测指导检查成本调查和考核。

　　第三十五条医疗保障行政部门负责制定医疗保障服协议以下简称服协议管理办法，规范简化优化医药机构定点申请专业评估协商谈判程序，制作并定期修订服协议范本。

　　医疗保障行政部门制定服协议管理办法，应当听取有关部门医药机构行业协会社会公众专家等方面意见。

　　第三十六条根据保障公众健康需求和管理服的需要，医疗保障经办机构与医药机构建立集体谈判协商机制，协商签订服协议，明确双方权利义，规范医药服行为，明确违反服协议的行为及其责任。

　　医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服协议的医药机构名单。

　　第三十七条定点医药机构应当为参保人员提供合理必要的医药服，执行符合规定的价格政策，提高服质量，合理有效使用医疗保障基金，维护公民健康权益。在满足临床需求的前提下，定点医疗机构应当优先使用可由医疗保障基金支付的医药服项目。

　　第三十八条定点医药机构应当建立医疗保障基金内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金管理工作，建立健全考核评价体系。

　　定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

　　第三十九条各级医疗保障部门应当组织开展定点医药机构医疗保障绩效考核，建立动态管理机制。绩效考核办法由医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

　　第四十条定点医药机构应当按照规定保管会计凭证病历处方等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障有关数据，向医疗保障行政部门报告所需信息，向社会公开医药费用费用结构等信息，接受社会监督。

　　第四十一条在药品医用耗材购销环节禁止医药企业医疗机构及其工作人员给予收受回扣或者谋取其他不正当利益。

　　医疗保障等行政部门医疗保障经办机构医疗保险费征收部门定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

　　第四十二条家建立健全全统一的医疗保障经办管理体系。统筹地区设立医疗保障经办机构，根据工作需要可以设立分支机构和服网点，加强医疗保障公管理服能力配置，实现省市县乡镇街道村社区医疗保障公服全覆盖。

　　提供医疗保障公服所需费用由同级财政根据家规定予以保障。

　　第四十三条医疗保障经办机构提供医疗保障经办服，应当建立健全业财安全和风险管理制度，负责参保登记个人权益记录医保关系转移接续办理协议管理费用监控基金拨付待遇审核及支付经办稽核异地就医和医疗费用结算管理等工作。

　　第四十四条医疗保障经办机构应当及时为参保单位及个人建立档案，完整准确地登记参保人员信息，以及享受医疗保障待遇的个人权益记录等。

　　医疗保险费征收部门应当按照家有关规定征收医疗保险费，完整准确地记录参保人员缴费信息等，并及时向医疗保障经办机构报送。

　　医疗保障经办机构医疗保险费征收部门通过业经办费用征收统计调查获取医疗保障工作所需的数据，有关单位和个人应当及时如实提供。

　　用人单位有权查询单位缴费记录，参保人员有权查询个人权益记录，并要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询等相关服。个人有权监督本单位为其缴费情况。

　　第四十五条定点医药机构与医疗保障经办机构均应履行服协议。医疗保障经办机构对医药机构服协议履行情况进行管理监督和考核。

　　医疗保障行政部门应当对服协议订立履行等情况进行监督。

　　定点医药机构违反服协议的，医疗保障经办机构按照服协议约定给予相应处理，包括约谈相关责任人员暂停或者不予拨付费用追回违规费用要求定点医药机构按照服协议约定支付违约金止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服，直至解除服协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述申辩。

　　医疗保障经办机构违反服协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　第四十六条家科学合理确定医疗保障基金支付标准和支付方式，引导定点医药机构合理诊疗，促进患者有序流动，提高医疗保障基金使用效益。

　　医疗保障经办机构应当按照服协议的约定，及时与定点医药机构结算和拨付医疗保障基金。

　　各级医疗保障主管部门应完善异地就医直接结算制度，及时预付和清算异地就医结算资金，方便参保人员享受医疗保障待遇。

　　第四十七条家建立全统一的医疗保障信息系统，推动数据有效享运用，实施大数据实时动态智能监控，规范数据管理和应用权限，保护信息和数据安全。定点医药机构有关信息系统应当与医疗保障信息系统进行对接。

　　第四十八条医疗保障行政部门应推进医疗保障公管理服现代化治理，积极引入符合条件的社会力量参与经办服，建立建治享的医保治理格局。规范和加强与商业保险公司社会组织的合作，完善激励约束机制。

　　第四十九条各级人民代表大会常委员会听取和审议本级人民政府对医疗保障基金的收支管理投资运营以及监督检查情况的专项工作报告，组织对本法实施情况的执法检查等，依法行使监督职权。

　　第五十条县级以上人民政府医疗保障行政部门应当加强对相关单位和个人遵守医疗保障法律法规情况的监督检查。

　　医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服行为和医疗费用的监督，规范医疗服行为，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。医疗保障行政部门应当建立健全定点医药机构人员医药价格和集招标采购的医疗保障信用评价体系，根据信用评价等级分级分类管理。

　　医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查的单位和个人应当如实提供与医疗保障有关的资料，不得拒绝检查或者谎报瞒报。

　　第五十一条医疗保障行政部门依法进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者移送有关行政部门进行处理。检查结果应当定期向社会公布。

　　医疗保障行政部门实施监督检查，有权采取下列措施

　　一查阅记录复制与监督检查相关的资料；

　　二运用信息技术开展实时监测，并从相关信息系统调取数据；

　　三对可能被转移隐匿灭失或有初步证据证明可能被转移隐匿或者灭失的资料等予以查封扣押；

　　四询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明提供有关证明材料；

　　五聘请符合条件的会计师事所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

　　六对隐匿转移侵占挪用医疗保障基金的行为予以制止并责令改正；

　　七其他依法可以采取的措施。

　　第五十二条医疗保障等行政部门医疗保障经办机构医疗保险费征收部门医药机构信息系统开发商等机构及其工作人员，不得将工作获取知悉的家秘密工作秘密被调查对象资料或者相关信息用于监督管理以外的其他目的，不得泄露篡改毁损非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

　　第五十三条用人单位或者个人认为医疗保险费征收部门的行为侵害自己合法权益的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　用人单位或者个人对医疗保障经办机构不依法办理参保登记支付医疗保障待遇或者侵害其他医疗保障权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　医药企业对省级集采购机构未执行既定的交易规则和标准，滥用集采购职权等行为，可以向医疗保障行政部门提起申诉。

　　医药企业对未按购销协议约定及时支付药品医用耗材款项的行为，可以依法申请仲裁提起诉讼。

　　第五十四条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报投诉。

　　医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照家有关规定给予举报人奖励。

　　第五十五条医疗保险费征收部门擅自更改医疗保险费缴费基数费率，导致少收或者多收医疗保险费的，由有关行政部门责令其追缴应当缴纳的医疗保险费或者退还不应当缴纳的医疗保险费；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　第五十六条违反本法规定，侵占挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　第五十七条集采购机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；造成医疗保障基金损失的，责令退回；违反其他法律行政法规的，由有关主管部门依法给予处罚

　　一未执行集采购台挂网撤网等交易规则和标准；

　　二滥用集采购职权限制市场竞争或者导致不公竞争；

　　三在集采购过程谋取不正当利益；

　　四集采购过程的其他违法行为。

　　第五十八条医药企业有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，没收违法所得；标的，标无效，处标项目金额5‰以上10‰以下的罚款；对法定代表人主要负责人直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额5以上10以下的罚款；情节严重的，限制或止相关医药企业或相关药品医用耗材参与集采购的资格并予以公告；违反其他法律行政法规的，由有关主管部门依法给予处罚

　　一以低于成本的报价竞标，或者以欺诈串通投标滥用市场支配地位等方式竞标；

　　二给予医疗保障经办机构集采购机构定点医药机构及其工作人员等贿赂；

　　三标后无正当理由放弃选资格不及时签订购销协议不履行供货承诺未按协议约定及相关法律法规要求供货；

　　四竞标过程的其他违法行为。

　　第五十九条医疗保障经办机构未建立健全内部管理制度未履行法定职责的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　第六十条医疗保障经办机构工作人员骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　第六十一条定点医药机构存在未建立医疗保障基金内部管理制度未按照规定与医疗保障信息系统进行对接等情形的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律行政法规的，由有关主管部门依法处理。

　　第六十二条定点医药机构发生医疗保障基金使用不规范行为的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服；违反其他法律行政法规的，由有关主管部门依法处理。

　　第六十三条定点医药机构及其工作人员骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服，直至由医疗保障经办机构解除服协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

　　第六十四条定点医药机构违反本法规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，由医疗保障行政部门对其法定代表人或者主要负责人处上一年度从本单位取得收入50以上1倍以下罚款，５年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

　　第六十五条个人实施将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用重复享受医保待遇等行为的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

　　个人骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

　　第六十六条医疗保障等行政部门医疗保障经办机构医疗保险费征收部门医药机构信息系统开发商等机构及其工作人员，泄露篡改毁损非法向他人提供家秘密工作秘密个人信息商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律行政法规的，由有关主管部门依法处理。

　　第六十七条家工作人员在医疗保障工作滥用职权玩忽职守徇私舞弊的，依法给予处分。

　　第六十八条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　违反本法规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

　　第六十九条华人民和境外人员在境内就业居住学的，参加医疗保险的具体办法，按照家有关规定执行。

　　第七十条本法自年月日起施行。

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